Szablon dziennika migreny do druku
Wydrukuj tę stronę i trzymaj ją pod ręką. Wypełniaj jeden wiersz na dzień, także w dni bez bólu głowy. Na koniec miesiąca zsumuj podsumowanie dla lekarza.
Drukuje się na jednej stronie poziomo. W oknie drukowania przeglądarki możesz zapisać go jako PDF.
Szablon dziennika migreny do druku Imię i nazwisko: Miesiąc:
| Data | Godzina początku | Jak długo | Ból (od 0 do 10) | Gdzie bolało | Inne objawy | Lek, dawka i godzina | Czy pomógł? | Możliwe czynniki wyzwalające | Miesiączka? | Notatki |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | ||||||||||
| 2 | ||||||||||
| 3 | ||||||||||
| 4 | ||||||||||
| 5 | ||||||||||
| 6 | ||||||||||
| 7 | ||||||||||
| 8 | ||||||||||
| 9 | ||||||||||
| 10 | ||||||||||
| 11 | ||||||||||
| 12 | ||||||||||
| 13 | ||||||||||
| 14 | ||||||||||
| 15 | ||||||||||
| 16 | ||||||||||
| 17 | ||||||||||
| 18 | ||||||||||
| 19 | ||||||||||
| 20 | ||||||||||
| 21 | ||||||||||
| 22 | ||||||||||
| 23 | ||||||||||
| 24 | ||||||||||
| 25 | ||||||||||
| 26 | ||||||||||
| 27 | ||||||||||
| 28 | ||||||||||
| 29 | ||||||||||
| 30 | ||||||||||
| 31 |
Podsumowanie miesiąca
| Dni z bólem głowy | Dni z lekiem na ból głowy | Dni, w których lek pomógł | Dni z opuszczoną pracą, szkołą lub planami |
|---|---|---|---|
Wskazówki
- W dzień bez bólu głowy wpisz w tym wierszu „Brak bólu głowy”.
- Zapisuj to krótko po ataku, póki jeszcze pamiętasz.
- Zabierz dziennik na wizytę razem z podsumowaniem.